Özel hastaneye gitmek isteyen ama özel sağlık sigortasının primini yüksek bulan çok kişi var. Tamamlayıcı sağlık sigortası (kısaca TSS) bu ikisinin arasında duran bir üründür. SGK’nızın üzerine gelir; SGK anlaşmalı özel hastanelerde ödediğiniz fark ücretini karşılar. Bu yazıda TSS’nin nasıl çalıştığını, kimlere uyduğunu ve nelere dikkat etmek gerektiğini anlatıyoruz.
TSS nedir, nasıl çalışır?
SGK anlaşmalı bir özel hastaneye gittiğinizde muayene ve tedavinin bir kısmını SGK öder; kalan kısım fark ücreti olarak sizden istenir. TSS bu fark ücretini üstlenir. Hastane hem SGK’dan hem sigorta şirketinden tahsilat yapar; siz poliçe kapsamındaki işlemler için ödeme yapmazsınız.
Kapsam iki ana başlıkta düzenlenir. Yatarak tedavi: ameliyat, yoğun bakım, hastanede yatış. Ayakta tedavi: muayene, tahlil, görüntüleme, fizik tedavi. Yalnız yatarak tedavili poliçe daha düşük primlidir. Ayakta tedavi eklendiğinde prim yükselir; kullanım da artar. Hangisinin size uyduğu, özel hastaneyi ne sıklıkla kullandığınıza bağlıdır.
SGK şartı ne demek?
TSS’nin çalışması için aktif bir SGK kaydınız olmalıdır. Mantık şudur: hastane önce SGK’dan tahsilat yapar, fark ücreti ancak bundan sonra oluşur. SGK’nız yoksa fark ücreti diye bir şey yoktur; dolayısıyla TSS de devreye giremez.
Çalışanlar, emekliler, esnaf ve SGK’lı bir kişinin bakmakla yükümlü olduğu eş ve çocuklar TSS yaptırabilir. SGK’sı olmayanlar için doğru ürün özel sağlık sigortasıdır. SGK’nız kesilirse (işten ayrılma, yurt dışına çıkış gibi) poliçe çalışmaz; bu durumda bize haber verin, ürünü birlikte değiştirelim.
Bekleme süresi kavramı
Poliçe başladıktan sonra bazı teminatların hemen kullanılamadığı bir dönem vardır; buna bekleme süresi denir. Amacı, hastalık ortaya çıktıktan sonra sigorta yaptırıp hemen kullanmanın önüne geçmektir.
Bekleme süresi teminata ve şirkete göre değişir. Doğum, bazı ameliyatlar ve önceden var olan rahatsızlıklar için ayrı kurallar uygulanır. Poliçeyi imzalamadan önce hangi teminatın ne zaman açılacağını mutlaka sorun. Bir şirketten diğerine geçerken kazanılmış sürelerin devredilip devredilmediği de önemli bir sorudur; her şirket devretmez.
Sağlık beyanı bu noktada belirleyicidir. Beyan formunu eksiksiz doldurun. Gizlenen bir rahatsızlık hasar anında tazminat reddine yol açar; beyan edilen rahatsızlık için ise şirket ek şart ya da kapsam dışı bırakma uygular ve bunu baştan bilirsiniz.
Kimlere uygun, nelere dikkat etmeli?
TSS şu profillere iyi oturur: SGK’lı olup özel hastanede bekleme ve kalabalık istemeyenler; özel sağlık sigortası primini yüksek bulanlar; çocuklu aileler, çünkü çocuk muayeneleri sık olur; kronik olmayan ama düzenli kontrol yaptıran kişiler.
Poliçe öncesi şunlara bakın:
- Anlaşmalı hastane listesi: Kocaeli ve Gölcük çevresinde hangi hastanelerin anlaşmalı olduğu şirkete göre değişir. Kullanmak istediğiniz hastane listede yoksa poliçe size yaramaz.
- Kullanım limiti: Ayakta tedavide yıllık muayene sayısı sınırlı olabilir.
- Yenileme garantisi: Bazı poliçelerde belirli bir süre sonra ömür boyu yenileme hakkı doğar; şartlarını sorun.
- Aile poliçesi: Eş ve çocuklar aynı poliçede toplanabilir; şirketler bunun için ayrı fiyat çalışır.
- Yurt dışı: TSS yurt içi içindir; sık seyahat edenler için ayrıca seyahat sağlık sigortası gerekir.
Ne yapmalı?
Önce SGK durumunuzu ve hangi hastaneleri kullanmak istediğinizi netleştirin. Sonra yalnız yatarak mı, yatarak ve ayakta mı istediğinize karar verin.
Bu iki bilgiyle bize gelin. Çalıştığımız şirketlerin TSS tekliflerini anlaşmalı hastane listeleri ve bekleme süreleriyle birlikte yan yana koyarız. Poliçeyi sizin yerinize değil, sizinle birlikte seçeriz. Gölcük’teki ofisimizden ya da telefonla ulaşabilirsiniz.